Hoe komt het dat sommige categorieën mensen meer risico lopen op schizofrenie? En waar hebben we het over?

Jean-Paul Selten in de Volkskrant van 23 oktober. Selten is psychiater. Eerst hoe we schizofrenie moeten begrijpen. Als een chronische psychiatrische stoornis die gekenmerkt wordt door wanen, dat wil zeggen: een stoornis in het denken, en hallucinaties, dat wil zeggen: een stoornis in de waarneming. Dat kan dus zijn: het horen van stemmen. Die worden geproduceerd door de hersens maar voor de patiënt zijn ze echt. Hij denkt echt dat er mensen zijn die tot hem spreken. Die ziekte is niet te genezen, maar wel kunnen de wanen en hallucinaties bestreden worden door medicijnen. Het lastige is dat de patiënt die zijn medicijnen neemt denkt dat er niets aan de hand is. Maar houdt hij met zijn medicijnen op, dan komen wanen en hallucinaties weer terug.

Schizofrenie ontstaat door een combinatie van erfelijke en niet-erfelijke, dus omgevingsfactoren. Zo is dat bijvoorbeeld ook met suikerziekte, diabetes. Dat ontstaat alleen als iemand daar een erfelijke aanleg voor heeft, maar niet iedereen met een erfelijke aanleg krijgt het. Wie de erfelijke aanleg heeft en weinig eet krijgt het niet. Wie veel eet en geen erfelijke aanleg heeft krijgt het ook niet. Wie én erfelijke aanleg heeft én veel eet, kan de ziekte krijgen.

Ongeveer tien tot twintig procent van de bevolking heeft een erfelijke aanleg voor schizofrenie. Maar niet iedereen krijgt het. Wat bekend is over de factoren die kunnen maken dat iemand met de aanleg de ziekte ook krijgt: zuurstofgebrek bij de geboorte, ondergaan van (seksueel) misbruik, drugsgebruik, doofheid en migratie. We hebben het nu dus over die laatste factor. Het aantal mensen dat schizofrenie krijgt verschilt per etnische groep, generatie en sekse. Wat blijkt: de hoogste cijfers worden gevonden bij de etnische groepen die maatschappelijk weinig succesvol zijn, en door de autochtone bevolking worden buitengesloten. En onder hen zijn het weer de mannen die het meeste risico lopen. Zegt Sengers, en geeft daarvoor voorbeelden. Het heeft dus niet zozeer met een specifieke etnische cultuur of religie te maken, maar wel met het gegeven dat het gaat om een migrantengroep die in het land van aankomst niet erg welkom is.

Het komt, bijvoorbeeld, negen keer zoveel voor onder de Afro-Caribische migrantenbevolking in Engeland als onder de autochtone Britten, dat wil zeggen, bij de tweede generatie. Het komt in Denemarken vooral voor (5 tot 12 keer zo hoog als onder de autochtone bevolking) onder de uit Groenland afkomstige Inuit (wat we vroeger de Eskimo’s noemden). En het komt in Nederland dus zeven keer zoveel voor onder Marokkaanse mannen als onder autochtone leeftijdsgenoten, en dan vooral voor de tweede generatie. Voor de eerste generatie Marokkaanse mannen is dat vijf keer zo hoog.

Dat risico is ook nog ongelijk verdeeld onder de migrantengroepen, bij Turken, Surinamers en Antillianen is het maar twee keer zo hoog, en bij Marokkaanse vrouwen is het risico maar een klein beetje hoger. Met erfelijkheid blijkt dat verschil dus niets te maken te hebben. Of iemand met erfelijke aanleg de ziekte dus krijgt of niet wel, dat is dus wel afhankelijk van omgevingsfactoren.

De sleutel tot dit verschil is gelegen in wat Selten samenvat in de term vernedering. Mensen kunnen letterlijk ziek worden van vernedering. Dat is niet alleen mensen eigen. Ook dieren blijken daar gevoelig voor, bij herhaalde nederlagen kunnen ook proefdieren reageren met een verstoorde dopamine huishouding. Dopamine is een stof die door de hersens aan worden gemaakt, en de mensen die de ziekte schizofrenie krijgen lijden aan een teveel aan dopamine. Met medicijnen is die dopamine aanmaak dus te remmen.

Daarmee is ook het sekseverschil te verklaren. In doorsnee maken mannen in het migratieproces een statusval door, terwijl de vrouwen vaak een statusverhoging meemaken, vergeleken bij het land waar ze vandaan komen. We kunnen veronderstellen dat het bij Surinamers en Antillianen minder voorkomt omdat die inmiddels in ons midden meer zijn geaccepteerd en hier meer ’thuis’ zijn. Dat het bij Turken minder voorkomt, kan dan te maken hebben met een hechter gezinssysteem, en een hechtere gemeenschapsvorming, waarbinnen mannen minder positie verliezen. Ook als ze in het ‘gastland’ minder welkom zijn, hun eigen gemeenschap en hun gezin geeft hen nog het gevoel dat ze íemand’ zijn. Het verklaart ook waarom de tweede generatie mannen er meer last van heeft dan de eerste: de eerste generatie mannen vergelijkt zich met de achtergebleven familie, en vindt vaker dat ze er op vooruit zijn gegaan, die mannen van de tweede generatie vergelijken zich vaker met autochtone leeftijds- en seksegenoten, die betere banen krijgen en betere huizen. Het is meer vernederend om hier niet welkom te zijn wanneer je hier als vreemdeling bent gekomen, dan wanneer je hier bent geboren.

Dezelfde theorie verklaart ook waarom doven en mensen die seksueel misbruikt zijn een verhoogd risico lopen: ook zij voelen zich vaker buitengesloten. Drugsgebruik kan het grote verschil maar voor een klein deel verklaren. Tot zover Selten.

Voor mensen die niet ingevoerd zijn in de wetenschap dat sociale omgeving en lichamelijke en psychische klachten een nauwe samenhang hebben, is dit misschien een nieuwe manier van denken. Is vernedering ‘hard’ te maken, of is het een subjectieve beleving? Voor het ontstaan van de ziekte maakt dat niet uit. Maar de gedachte dat geestelijk welzijn ook lichamelijk welzijn beinvloedt is nog steeds niet algemeen geaccepteerd.

Ik kom nog steeds theoriën tegen die – bijvoorbeeld – gedragsverschillen tussen vrouwen en mannen verklaren uit de hersenen, zonder er rekening mee te houden dat hersenen worden gevormd door gedrag. Voor veel problemen die mensen hebben gaat het om een wisselwerking, lichaam en geest en omgeving. We weten van die samenhang vanuit vele voorbeelden: vele jaren terug werd het duidelijk dat vrouwen met een traditionele levensstijl – wat inhield: thuisblijven voor het gezin – een verhoogd risico op depressies hadden. Omdat het ‘normaal’ en als ‘vrouwelijk’ werd gezien om je leven te wijden aan de verzorging van man en kinderen, duurde het tot met name Betty Friedan de feiten bij elkaar haalde en liet zien dat veel huisvrouwen leden onder ‘de ziekte zonder naam’. Wat waren de ziekteveroorzakende factoren in het huisvrouwenbestaan? Isolement, het eindeloos herhalen van dezelfde handelingen, de versnippering van tijd, werk dat nooit af was en nauwelijks waardering kreeg, de onderwaardering van huisvrouwzijn als beroep, het gevoel niet meer te zijn dan het aanhangsel van een man, het gevoel niet zelf je geld te verdienen en afhankelijk te zijn van je man, het gebrek aan volwassen stimulans – bij elkaar was het duidelijk dat dat veel onvrede veroorzaakte, en omdat die onvrede ook nog verborgen was en niet geuit kon worden werden vrouwen er depressief van. Net zo goed als mensen aan de lopende band van monotoon en geestdodend werk ziek konden worden. Wie dat weet heeft minder moeite om te begrijpen dat het gevoel niet welkom te zijn, niet mee te mogen doen, samengevat onder vernedering, ook ziekte veroorzakend kan zijn.

Het is belangrijk dat Selten ook aandacht heeft voor de sekseverschillen. Migratie brengt vaak met zich mee dat de traditionele verhoudingen tussen vrouwen en mannen beginnen te verschuiven. Wanneer vrouwen opbloeien en hun weg vinden, en kinderen niet meer de traditionele eerbied opbrengen voor hun vaders die misschien werkloos zijn of weinig verdienen, zie je ook het risico op geweld in het gezin toenemen. We weten dat mannelijk geweld tegen vrouwen gerelateerd is aan ongelijkheid, aan een verschil in macht. We weten ook dat wanneer het traditionele machtsevenwicht verschuift ten gunste van de vrouwen éérst het risico op geweld toeneemt. Dat hebben we in Nederland gezien als bijkomend, zij het tijdelijk risico van de emancipatiegolf, we zien het nu bij de migrantenpopulaties, waar de onderlinge relaties in het nieuwe land beginnen te veranderen, en vrouwen, al is het nog zo zachtjes, aan het emanciperen slaan. Het is niet voor niets dat er nu ook eindelijk aandacht komt voor de allochtone mannen die moeite hebben om met hun vrouwen mee te emanciperen. Zie een artikel in Trouw, van 22 oktober, over de ‘remmende kracht van de vaders’. Ik hoop daar nog op terug te komen.

Terug naar Selten. De gegevens zijn alarmerend, stelt hij. Wanneer een autochtoon al 0,8% kans heeft om schizofrenie te ontwikkelen, is dat voor Marokkaanse mannen al een risico van 5,6%. Dat is dus een epidemie. Waarom krijgt dit gegeven, dat inmiddels bekend is onder deskundigen, zo weinig aandacht? Deels omdat migranten het probleem loochenen omdat ze zich schamen. Selten zegt dat in één zin, maar met mijn kennis van zaken weet ik dat het in werkelijkheid wat complexer ligt. Onze westerse aandacht voor psychische aandoeningen is een welvaartsverschijnsel. In armere, agrarische samenlevingen wordt ‘gek’ zijn vaker als een schande, als een schaamtevolle zaak gezien. Ik weet uit Gaza hoe moeilijk het is voor mensen om te erkennen dat ze psychische problemen hebben en hulp nodig hebben. Er wordt dan ook ‘gesomatiseerd’ bij het leven, mensen komen bij de dokter omdat hun kind niet eet, hun man niet slaapt, ze hoofdpijn of buikpijn hebben. Vaak zien ze zelf de relatie niet met hun emotionele gemoedstoestand. Het is ook voor hulpverleners in Nederland die veel met migranten werken dus de kunst om de klachten te ‘vertalen’, en de client duidelijk te maken dat er niets schaamtevols is aan, bijvoorbeeld, depressief zijn. Ook zullen migranten minder snel met een klacht naar de hulpverlening gaan dan autochtonen, deels omdat ze de weg niet weten, deels omdat ze niet verwachten dat die werkelijk kan helpen, deels omdat je juist in een als vijandig ervaren omgeving minder snel ‘de vuile was’ buiten zal hangen.

Selten ziet het probleem, dat er nog te weinig aandacht is voor het verhoogde risico onder migranten ook liggen bij de beleidsmakers die het er niet over willen hebben omdat het lijkt op racisme, als je bekend maakt dat de Marokkaanse mannen meer risico lopen dan autochtonen. Het is in het huidige politieke klimaat maar een kleine stap om dat gegeven opnieuw te gebruiken om Marokkanen te stigmatiseren, voor een nieuw rondje blaiming the victim. En er zijn ook hulpverleners, waaronder psychiaters, die niet uit de voeten kunnen met de combinatie van erfelijke aanleg, en omgevingsfactoren, of die niet willen zien hoe ondermijnend de situatie in Nederland kan zijn voor tweede generatie mannelijke migranten. Niet alle psychiaters zijn getraind in het onderkennen van omgevingsfactoren, net zoals het destijds niet de psychiaters maar de vrouwenbeweging was die uit moest leggen wat het ‘huisvrouwensyndroom’ was. Pas door de vrouwenbeweging is er iets op gang gekomen als seksespecifieke hulpverlening. Nu is er wel al jaren ook hulpverlening ontwikkeld die je ‘etnisch-specifiek’ kunt noemen, dan wel, met een gevoelige neus voor de problemen van migranten en vluchtelingen, maar algemeen bekend is dat nog niet.

Maar willen we er wat aan doen, hadden we Bilal willen redden, plus de twee politieagenten die zijn neergestoken, dan hadden we dus meer oog moeten hebben én voor zijn persoonlijke stoornis, én voor de omstandigheden in Nederland die maken dat jonge mannen als Bilal net over de rand kiepen van gezond naar ziek. Wat we kunnen doen is de feiten onder ogen zien en er voor proberen te zorgen dat er niet meer Bilals komen.

(wordt vervolgd)